運営会社:ブロードマインドは
東証グロース市場に上場しております。

保険相談お申し込みフォーム

gifteefoodieBox 保険相談で全員に1500円分プレゼント gifteefoodieBox 保険相談で全員に1500円分プレゼント

お名前(姓)を正しく入力してください
お名前(名)を正しく入力してください
フリガナ(セイ)を正しく入力してください
フリガナ(メイ)を正しく入力してください
性別を選択してください
年が選択されていません
月が選択されていません
日が選択されていません
電話番号を正しく入力してください
メールアドレスを正しく入力してください
郵便番号を正しく入力してください

※番地・建物名までご入力ください

住所を正しく入力してください
職業が選択されていません
配偶者が選択されていません
お子様が選択されていません

※損害保険(火災保険・自動車保険)のみのご相談はサービス対象外になります。

相談内容が選択されていません

対面でのご相談希望の場合、ご相談場所をご入力ください

※カフェ・ファミレス・その他の選択時は相談場所のお名前・住所をご記入ください。

オンライン面談の場合、面談開始時のカメラON設定をお願いしております。
特別なご都合がある場合には、面談開始後にカメラOFF設定に切り替えていただくことも可能です。
相談方法が選択されていません

第一希望

相談希望日(第一)を正しく入力してください
相談希望時間(第一)が選択されていません

第二希望

相談希望日(第二)を正しく入力してください
相談希望時間(第二)が選択されていません

第三希望

サービス・キャンペーン対象外・共同募集

本ページから保険相談の予約をして、保険相談を実施された方にキャンペーン特典をお渡しします。
保険相談実施後に、入力いただきましたメールアドレスにお送りいたします。

【特典】
特定の商品と交換できるgiftee Box SELECT をプレゼントします。
相談終了の翌月末には引換のURLをメールさせていただきます。
【サービス・キャンペーン対象外】
・未成年/学生/無職(主婦は除く)の方
・休職中の方
・損害保険のみでのご相談の方
・海外渡航の予定のある方、海外に居住されている方
・既往症・入院中・現在治療中・薬服用中・要検査・入院や手術予定、または入れ墨(小さなタトゥーも含む)のある方
・弊社サービスを利用したことのある方(お申込みは一世帯一回までとなります)
・申込者・配偶者以外のご相談で、相談対象となるご本人に同席いただけない方
・きちんとした場所でのご面談がお客様都合で実施できない方
・充分な面談時間(1時間~2時間)を頂けなかった方
・同業(生損保会社もしくは保険代理店)にお勤めの方、生損保募集人登録のある方
・暴力団、暴力団関係者、その他反社会的勢力の可能性があると弊社が判断した方
・宗教・政治活動もしくはこれらに類似する行為または団体への勧誘行為、逆にセールス行為等をされた方
・当社がFPをアサインできなかった場合
・その他弊社が、サービスの提供ができないと判断した方
共同募集(第三者提供)
当社は、当サービスの提供にあたり、提携企業及び提携FPに対して個人データを提供させていただきます(当社が提携企業・提携FPから個人データを受け取ることもあります)。
なお、当サービスにおいて入力いただいた情報の内容確認等の目的で提携企業・提携FPから利用者に対して連絡がなされる場合がございます。
当社は上記の場合の他、当サービスの向上かつ利用者の利便性に資するものと判断される場合、その達成のために第三者に個人データを提供する場合がございます。
当社は当サービスを提供するにあたり、個人データを外部(ダイレクトメールの発送代行業者等)に委託する場合がございます。その場合には、当社において最善の考慮を行います。

個人情報の取り扱いについてはこちら